КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА СЪННАТА АПНЕЯ
Сънната апнея е хронично нарушение на дишането по време на сън, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на пълно или частично прекъсване на въздушния поток, обичайно с продължителност най-малко 10 секунди. Основен показател при диагностиката е индексът на апнея-хипопнея (AHI), който отразява броя на апнеите и хипопнеите за един час сън. Стойност ≥5 събития на час, при наличие на характерни симптоми или съпътстващи заболявания, може да подкрепи диагнозата, а AHI ≥15 събития на час има диагностично значение и при липса на изразена симптоматика. Сънната апнея не трябва да се отъждествява с обикновеното хъркане. При хъркането въздушният поток се запазва, макар да преминава през стеснени дихателни пътища, докато при апнеята се наблюдават повтарящи се епизоди на значимо нарушено или прекъснато дишане.
ЕИТИОЛОГИЯ И РИСКОВИ ФАКТОРИ
В зависимост от механизма сънната апнея се разделя основно на обструктивна и централна. Обструктивната сънна апнея е най-честата форма и се дължи на периодично стеснение или колабиране на горните дихателни пътища по време на сън, въпреки запазеното дихателно усилие. Сред основните рискови фактори са затлъстяването, увеличената обиколка на шията, анатомичните особености на горните дихателни пътища и лицево-челюстната област, назалната обструкция, употребата на алкохол и седативни медикаменти, напредналата възраст, мъжкият пол и фамилната предразположеност. При жените рискът се увеличава след менопаузата.
При централната сънна апнея механизмът е различен – временно намалява или прекъсва централният дихателен импулс и съответно липсват нормалните дихателни усилия. Тя може да бъде свързана със сърдечна недостатъчност, неврологични заболявания, включително мозъчен инсулт, употреба на опиоиди, хронично бъбречно заболяване и терминална бъбречна недостатъчност, както и с други нарушения на регулацията на дишането. При бъбречна недостатъчност задръжката на течности, уремичните промени и нарушенията в регулацията на дишането могат да допринесат за появата на централни апноични епизоди.
КЛИНИКА
Най-характерният нощен симптом на обструктивната сънна апнея е силното и хронично хъркане, често прекъсвано от наблюдавани паузи в дишането, последвани от шумно поемане на въздух или задъхване. Могат да се наблюдават неспокоен сън, чести събуждания, сухота в устата, нощно изпотяване и никтурия. През деня пациентите могат да имат прекомерна сънливост, сутрешно главоболие, хронична умора, нарушения на концентрацията и паметта и намалена работоспособност.
Повтарящата се интермитентна хипоксемия и активирането на симпатикусовата нервна система са свързани с повишен риск от артериална хипертония и сърдечно-съдови заболявания. Обструктивната сънна апнея е свързана със значимо повишен сърдечно-съдов риск. Данните от проспективни проучвания показват приблизително 1,5-кратно повишаване на риска от исхемичен мозъчен инсулт и около 1,7-кратно повишаване на риска от миокарден инфаркт, като при умерена и тежка обструктивна сънна апнея рискът от инсулт в някои мета-анализи достига приблизително двукратно увеличение. Тези стойности изразяват относително увеличение на риска и не означават, че съответният процент от всички пациенти със сънна апнея непременно ще развият инфаркт или инсулт.
ДИАГНОЗА
Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и обективно изследване на дишането по време на сън. Основен метод е полисомнографията, при която се регистрират въздушният поток, дихателните усилия, кислородната сатурация, сърдечната дейност и други физиологични показатели. При подходящи пациенти може да се извърши и домашно изследване за сънна апнея.
Основният показател е индексът на апнея-хипопнея (AHI), като стойности от 5 до 14 събития на час се определят като лека, от 15 до 29 като умерена, а ≥30 като тежка сънна апнея. При оценката се отчитат също степента и продължителността на кислородната десатурация, симптомите и придружаващите заболявания.
ЛЕЧЕБНИ СТРАТЕГИИ
Лечението се определя индивидуално според вида и тежестта на апнеята, симптомите и съпътстващите заболявания. При обструктивна сънна апнея се препоръчват редукция на телесното тегло при наднормено тегло или затлъстяване, ограничаване на алкохола и седативните средства, оптимизиране на носното дишане и при подходящи пациенти позиционна терапия или вътреорални апарати.
Основен метод на лечение при обструктивната сънна апнея е PAP терапията (Positive Airway Pressure – терапия с положително налягане в дихателните пътища), като най-широко използван е CPAP (Continuous Positive Airway Pressure – терапия с постоянно положително налягане в дихателните пътища). При нея апаратът подава въздух под постоянно налягане през маска и поддържа горните дихателни пътища отворени по време на сън. CPAP е утвърден метод за лечение на обструктивната сънна апнея, особено при пациенти с изразена дневна сънливост, нарушено качество на живот или артериална хипертония.
При пациенти, които не понасят CPAP или предпочитат алтернативен метод, могат да бъдат използвани индивидуално изработени вътреорални апарати, които са особено подходящи при определени случаи на обструктивна сънна апнея. Те се изработват и настройват индивидуално, като целта им е да подпомогнат поддържането на горните дихателни пътища проходими по време на сън.
При наличие на подходящи анатомични показания може да се приложи и хирургично лечение, насочено към отстраняване или корекция на анатомичната причина за обструкцията на горните дихателни пътища. Хирургичният подход се обсъжда индивидуално, особено когато консервативното лечение не е достатъчно ефективно или пациентът не понася PAP терапията.
При централната сънна апнея водещ принцип остава установяването и лечението на подлежащото заболяване, включително оптимизиране на лечението на сърдечната или бъбречната недостатъчност и корекция на провокиращите фактори, когато това е възможно.
Изборът на конкретен терапевтичен подход трябва да бъде направен след обективно изследване на съня и оценка на придружаващите заболявания. Навременното диагностициране и правилно подбраното лечение имат значение не само за качеството на съня, но и за дългосрочното сърдечно-съдово и неврологично здраве.