КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА МИАСТЕНИЯ ГРАВИС. ЕТИОПАТОГЕНЕЗА.
Миастенията е хронично автоимунно заболяване, което се характеризира с патологична уморяемост и слабост на напречнонабраздената мускулатура. Заболяването е официално идентифицирано и описано през 19 век.
В активирането на автоимунния процес роля играят заболявания на тимусната жлеза, инфекции, медикаменти, токсични и ендокриини фактори. При 10-15% от пациентите се откриват тумори-тимоми, а при над 50% хиперплазия на тимусната жлеза. Около 80-90% от тимомите са доброкачествени.
В основата на патологичния процес лежи нарушеното нервно- мускулно предаване. То е свързано с нарушаване целостта на постсинаптичната мембрана и редуцирано количество на ацетилхолинови рецептори. Образуват се автоантитела към този вид рецептори. Количеството на ацетилхолина се снижава.
КЛИНИКА
Началото на заболяването е постепенно. Болните се оплакват от мускулна слабост, която обхваща очедвигателните, гълтателните, дихателните и проксималните мускулни групи. Очедвигателните нарушения включват птоза на единия клепач и двойно виждане. Около 15-20% от болните са с очна форма на заболяването. Тя може да прогресира в генерализирана форма/около 80% от пациентите/.
Засягането на бубарната група черепномозъчни нерви води до дисфония, дисфагия, дизартрия. В други случаи се стига до бърза уморяемост при изкачанването на стълби и вървене. При засягане на диафрагмата и междуребрената мускулатура настъпва дихателна недостатъчност-при 10-20% от пациентите. Неадекватната антихолинестеразна терапия, наличието на инфекции, употребата на някои медикаменти/аминогликозиди, миорелаксанти, бензодиазепини и други/ биха могли да доведат до възникване миастенна криза.
Миастенната криза представлява остро, критично и животозастрашаващо състояние, при което настъпва рязко влошаване на мускулната слабост, особено в мускулите отговорни за дишането и преглъщането. Това може да доведе до дихателна недостатъчност, която изисква спешна медицинска намеса.
Предозирането на антихолинестеразната терапия води до холинергична криза-също спешно състояние, което изисква бърза диагностика и лечение.
ДИАГНОЗА
Диагнозата миастения се поставя въз основа на:
- Характерните анамнеза и клинична картина
- ЕМГ-отчита типичен декрементен отговор чрез репетитивна нервна стимулация. За положителен декрементен отговор се приемат стойности над минус 10%.
- Медикаментозни тестове с Tonsilon, Syntostigmin-1.5мг.-и.м. или 0.5мг.и.в. Подобрението се отчита от 15 мин.до втория час. То се отчита клинично, но е по-добре да се отчете чрез ЕМГ. Негативният тест не изключва миастения.
- Автоантитела-антитела срещу ацетилхолиновия рецептор-анти-AChR-антитела/при 90% от пациентите с миастения се откриват този вид антитела. Анти-MuSK антитела/при около 5-10% от пациентите с миастения, като при половината от серонегативните миастенно болни се установяват този вид антитела. В някои случаи се тестват и антитела срещу напречнонабраздените мускулни влакна и титин.
- КТ/МРТ на преден медиастинум-установява се тимом или хиперплазия на тимусната жлеза.
ЛЕЧЕБНИ СТРАТЕГИИ
- Антихолинестеразни медикаменти-инхибират ензима ацетилхолинестераза, който разгражда ацетилхолина в нервно-мускулния синапс, като по този начин увеличават концентрацията му и подобряват нервно-мускулното предаване. Основния медикамент в тази група е пиридостигмин-осигурява симптоматично подобрение, но не повлиява автоимунния процес. При предозиране може да се развие хилинергична криза.
- Кортикостероиди-ключов представител в тази група е преднизолон. Потиска автоимунния отговор и продукцията на антитела срещу ацетилхолиновите рецептори. Прилага се в алтерниращи режими.
- Некортикостероидни имуносупресори-азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид, метотрексат. Потискат патологичния имунен отговор и продукцията на автоантитела. Използват се като дългосрочни стероид-спестяващи медикаменти.
- Имуноглобулини-прилагат се при миастенна криза или при тежко обостряне, както и при подготовка за операция на тимусна патология. Модулират имунния отговор. Прилагат се в болнични условия обикновено в рамките на 3-5 дни. Имат бърз, но краткотраен ефект /дни до седмици/.
- Плазмафереза-представлява метод на механично отсраняване на циркулиращите автоантитела и имунни комплекси от плазмата. Прилагат се 4-6 сеанса през ден. Методът е показан като спасителна терапия при миастенни кризи, тежки обостряния и предоперативно лечение при тимом. Ефектът е бърз, но временен.
- Тимектомия-хирургичен метод за отстраняване на тимуса. Показан при пациенти е тимом или генерализирана миастения с анти-AChR антитела/особено при пациенти под 55-годишна възраст/.
- Биологично лечение-използват се моноклонални антитела при тежки и рефрактерни на стандартното лечение слуачаи. Моноклоналните антитела могат да се използват като симтоматична таргетна терапия/инхибитори на терминалния комплемет С5, Fc рецепторни инхибитори и инактивиращи цитокините/ или като терапия таргетираща имунната система/Rituximab-анти-СD20 моноклонално антитяло, което води до намаляване на B-лимфоцитите. Прилага се в два лекарствени режима./
Лечението на миастения гравис е преминало от основно симптоматично лечение с антихолинестеразни медикаменти, през по-агресивни терапевтични подходи с темектомия, до съвременни имуносупресивни и биологични терапии. Разширяване на знанията за автоимунните механизми на заболяването и новите терапевтични методи значително подобряватяват прогнозата на пациентите.