КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ГЛАВОБОЛИЕТО
Главоболието представлява болка или неприятно усещане, локализирано в областта на черепа, скалпа или горната част на шията. То е едно от най-честите неврологични оплаквания и може да бъде както самостоятелно заболяване, така и симптом на разнообразни системни или локални патологични процеси.
Първото клинично описание на главоболието е направено от бащата на медицината Хипократ, който описва характерните белези на мигренозната цефалгия, докато Гален доразвива тези наблюдения и въвежда термина „хемикрания “ , с което полага основите на последващата медицинска нозология на главоболието.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Главоболието се класифицира като първично и вторично. Първичното главоболие няма идентифицируема структурна причина и включва мигрена, тензионно и клъстерно главоболие. Вторичното главоболие възниква като симптом на друго заболяване или патологично състояние и може да се дължи на травма, съдови заболявания, инфекции, повишено вътречерепно налягане, неоплазми или употреба или спиране на определени вещества. Вторичните главоболия изискват навременна оценка, тъй като могат да бъдат потенциално животозастрашяващи.
МИГРЕНА
КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА МИГРЕНАТА
Мигрената представлява първично главоболие с невроваскуларен характер, характеризиращо се с повтарящи се пристъпи на пулсиращо главоболие, най-често едностранно локализирано и съпроводено от гадене, повръщане, фотофобия и фонофобия. Заболяването се разглежда като функционално нарушение на централните механизми на болковата модулация и е една от най-честите нозологични единици в рамките на неврологията.
ЧЕСТОТА И РАЗПРОСТРАНЕНИЕ
От епидемиологична гледна точка мигрената е широко разпространено заболяване, засягащо приблизително 10–15% от общата популация. Наблюдава се значително по-често при жените, отколкото при мъжете, със съотношение около 3:1, което се свързва с ролята на хормоналните фактори. Най-висока честота се установява във възрастовия интервал между 20 и 40 години, като началото на заболяването може да бъде още в детска или юношеска възраст. При значителна част от пациентите се установява фамилна обремененост, което показва участие на генетични фактори.
ЕТИОПАТОГЕНЕЗА
Етиопатогенезата на мигрената е мултифакторна и се основава на взаимодействие между генетична предиспозиция и външни провокиращи фактори.При около 60–90% от пациентите с мигрена се установява фамилна обремененост. Основен патофизиологичен механизъм е дисфункцията на тригеминоваскуларната система. Активирането на тригеминалните нервни окончания води до освобождаване на вазоактивни невропептиди, сред които особено значение има CGRP, което причинява неврогенно възпаление и дилатация на интракраниалните съдове. Съществено значение има и феноменът кортикална разпространяваща се депресия – вълна от деполяризация на невроните в мозъчната кора, която се свързва с развитието на мигренозната аура. Нарушенията в серотонинергичната невротрансмисия също играят важна роля в патогенезата.
При развитието на мигренозните пристъпи съществена роля имат т.нар. тригерни фактори, които могат да провокират началото на пристъпа при предразположени пациенти. Сред най-честите провокиращи фактори са психоемоционалният стрес, нарушенията в съня, преумората, пропускането на хранене и дехидратацията. Хормоналните промени, особено свързани с менструалния цикъл, също са важен провокиращ фактор при жените. Като тригери могат да действат и някои хранителни продукти, включително шоколад, зрели сирена, храни съдържащи тирамин, както и напитки, съдържащи кофеин или алкохол. Външни фактори като силна светлина, шум, резки миризми, промени в атмосферното налягане и климатични промени също могат да предизвикат пристъп. Въпреки това наличието на тригер не е достатъчно само по себе си за възникване на мигренозен пристъп, а действа на фона на съществуваща индивидуална невробиологична предиспозиция.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Клинично се разграничават мигрена без аура и мигрена с аура. В приблизително 70–80% от пристъпите мигрената протича без аура, докато при около 20–30% се наблюдава мигрена с аура. Аурата представлява наличието на преходни фокални неврологични симптоми, които най-често предшестват главоболието и се дължат на преходни функционални нарушения в мозъчната кора. Най-често се проявява със зрителни феномени като фотопсии, зигзагообразни линии, скотоми или временни дефекти в зрителното поле, по-рядко със сетивни, говорни нарушения или парези.
Клиничната картина се характеризира с пристъпно протичане. Пристъпът може да премине през продромален период, фаза на аура, фаза на главоболието и постдромален период. Главоболието обикновено е пулсиращо, едностранно, със средна до силна интензивност, усилва се при физическа активност и продължава между 4 и 72 часа. Често е съпроводено от гадене, повръщане, фотофобия и фонофобия. След отзвучаване на пристъпа пациентите често съобщават за умора, сънливост и затруднена концентрация.
ЛЕЧЕБНИ СТРАТЕГИИ
Лечението на мигрената включва терапия на острия пристъп и профилактично лечение. При острите пристъпи се прилагат аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства, както и специфични антимигренозни медикаменти като триптани. При пациенти с чести или тежки пристъпи се провежда профилактична терапия с бета-блокери, антиепилептични средства, антидепресанти или съвременни моноклонални антитела насочени към калцитонин ген-свързания пептид или гепанти. Ботулиновият токсин се прилага като втори ред профилактика при пациенти с хронична мигрена. Назначава се Botox 155-195 U на всеки три месеца. Профилактиката се счита за ефективна, ако редуцира пристъпите с 50% след поне 3 месечно приложение. Профилактичното лечение когато е достатъчно ефективно се прилага 12 месеца, след което се намаля дозата и се прави медикаментозна почивка. Немедикаментозните мерки включват регулиране на съня, избягване на индивидуалните тригерни фактори, намаляване на стреса и поддържане на здравословен начин на живот.
КЛЪСТЕРНО ГЛАВОБОЛИЕ
КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА КЛЪСТЕРНОТО ГЛАВОБОЛИЕ
Клъстерното главоболие представлява първично главоболие, което принадлежи към групата на тригеминално-автономните цефалгии и се характеризира с пристъпна поява на силна, едностранна болка в орбиталната, супраорбиталната или темпоралната област. Пристъпите се появяват на серии, наречени клъстери, които продължават седмици или месеци и се редуват с периоди на ремисия. Болката обикновено е с продължителност от 15 до 180 минути и може да се повтаря от един до няколко пъти дневно, често по едно и също време на денонощието, като характерна особеност е появата на нощни пристъпи. Заболяването засяга по-често мъжете и обикновено започва в млада или средна възраст.
ЕТИОПАТОГЕНЕЗА
Етиологията на клъстерното главоболие не е напълно изяснена, но се приема, че е мултифакторна и включва взаимодействие между неврологични, съдови и генетични фактори. Счита се, че съществена роля играе дисфункцията на хипоталамуса, който участва в регулацията на циркадните ритми, което обяснява характерната периодичност на пристъпите. При част от пациентите се установява фамилна обремененост, което предполага наличие на генетична предиспозиция. Като провокиращи фактори по време на активния клъстерен период могат да действат алкохолът, вазоактивни вещества като нитрати и хистамин, силни миризми, както и нарушенията на съня.
Патогенезата на заболяването включва активиране на тригеминално-васкуларната система и взаимодействие между тригеминалния нерв и парасимпатиковата автономна нервна система. Налице е автономна дисфункция, изразяваща се с нарушен баланс между симпатиковата и парасимпатиковата нервна система. Смята се, че първичната активация в хипоталамуса води до стимулиране на тригеминалните ноцицептивни пътища, което предизвиква освобождаване на вазоактивни невропептиди, като калцитонин-ген-свързан пептид, субстанция P и вазоактивен интестинален пептид. Тези медиатори водят до вазодилатация на мозъчните съдове и развитие на неврогенно възпаление в менингеалните структури.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Клиничната картина се характеризира с внезапно настъпваща, изключително интензивна болка, която пациентите често описват като пробождаща, пареща или пулсираща. Болката е едностранна и най-често се локализира около окото или в слепоочната област. Пристъпите са съпроводени от вегетативни симптоми от същата страна на лицето. За разлика от пациентите с мигрена, болните с клъстерно главоболие са силно неспокойни по време на пристъпите, често се движат, ходят или люлеят тялото си и не могат да останат неподвижни. Различават се две основни клинични форми – епизодична, при която клъстерните периоди са разделени от ремисии с продължителност най-малко три месеца, и хронична форма, при която пристъпите се появяват без ремисия или с ремисии по-кратки от три месеца.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на клъстерното главоболие включва терапия на острия пристъп и профилактично лечение. Купирането на пристъпа има за цел бързо облекчаване на силната болка. Най-ефективно средство е инхалацията на 100% кислород с висок дебит чрез лицева маска, обикновено 7–12 l/min за около 15–20 минути. Медикаментозното лечение включва приложение на триптани, най-често Sumatriptan или Zolmitriptan. В някои случаи може да се прилага и интраназално Lidocaine под формата на носни капки, което води до временно блокиране на ноцицептивните импулси. Като допълваща терапия могат да се използват и системни кортикостероиди, например Prednisone-40-80 mg.
Профилактичното лечение има за цел намаляване честотата и тежестта на пристъпите. Средства на първи избор са калциевите антагонисти, най-често Verapamil в доза 120 до 160 mg 3-4 пъти дневно. Прилагат се също Lithium carbonate 300 mg 2 до 4 пъти дневно, както и антиконвулсанти като Valproic acid (Depakine) в дневна доза 600-1200mg, Topiramate 100-200 mg дневно или Gabapentin 900-1800mg. Кортикостероиди, като Prednisone, могат да се използват краткосрочно в началото на клъстерния период. При резистентни случаи се назначават локални нервни блокади с кортикостероид и локален анестетик.
ТЕНЗИОННО ГЛАВОБОЛИЕ
КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ТЕНЗИОННОТО ГЛАВОБОЛИЕ
Тензионното главоболие представлява най-честият вид първично главоболие. То се характеризира с двустранна, притискаща или стягаща болка в областта на главата, която обикновено е с лека до умерена интензивност. Болката често се описва от пациентите като чувство за натиск или стягане, подобно на обръч около главата. За разлика от други видове главоболие, при тензионното главоболие липсват изразени неврологични симптоми и обикновено не се съпровожда от гадене и повръщане.
ЕТИОЛОГИЯ
Етиологията на тензионното главоболие е мултифакторна и включва както периферни, така и централни механизми. Основна роля играят психоемоционалният стрес и продължителното напрежение на мускулите на скалпа, шията и раменния пояс. Продължителната работа в неудобна поза, умората, недоспиването и тревожността също могат да бъдат провокиращи фактори. Смята се, че при някои пациенти съществуват и нарушения в централната обработка на болковите импулси в нервната система, което води до повишена чувствителност към болка.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Според международната класификация на главоболията тензионното главоболие се разделя на епизодично и хронично. Епизодичното тензионно главоболие се определя като главоболие, което се появява под 15 дни месечно. Хроничното тензионно главоболие се характеризира с наличие на главоболие поне 15 дни в месеца за период по-дълъг от три месеца.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Клиничната картина се характеризира с двустранна болка, която има притискащ или стягащ характер. Най-често болката се локализира в областта на челото, слепоочията, тила или обхваща цялата глава като обръч. Интензивността обикновено е лека до умерена. Продължителността на болковия епизод може да варира от около 30 минути до няколко дни. При някои пациенти може да има повишена чувствителност към светлина или шум /фото- или фонофобия/, но обикновено не се наблюдават гадене и повръщане, които са характерни за мигрената. При физикален преглед често се установява болезненост при палпация на мускулите на скалпа, шията и раменния пояс.
ЛЕЧЕБНИ СТРАТЕГИИ
Лечението на тензионното главоболие включва както немедикаментозни, така и медикаментозни подходи. Немедикаментозното лечение е насочено към намаляване на стреса и мускулното напрежение и включва промяна в начина на живот, осигуряване на достатъчен сън, физическа активност, упражнения за разтягане, масаж на шийната и раменната област и подобряване на работната поза. При остри пристъпи се прилагат аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства като парацетамол, ибупрофен, ацетилсалицилова киселина или напроксен. Важно е употребата на аналгетици да бъде контролирана, тъй като прекомерният им прием може да доведе до медикаментозно индуцирано главоболие. При хронично тензионно главоболие може да се назначи профилактично лечение с антидепресанти, най-често амитриптилин, които повлияват механизмите на болковата модулация в централната нервна система.